北京中医药大学孙思邈医院是2016年10月铜川市委市政府与北京中医药大学签订战略合作协议，在铜川市中医医院的基础上市校共建并按北京中医药大学直属附属医院序列管理的中医综合医院。2017年3月，南院区正式开诊运营。2019年我们迎来了国家三级公立中医医院绩效考核，在涉及的考核指标中，来自于病案首页有6项，其中5项为国家监测指标。2019年铜川市医保局推出了DRG付费实施方案，2020年模拟运行，2021年1月1日启动实际付费。我院是陕西省唯一一家实施DRG付费的中医类医疗机构。病案首页数据又作为DRG付费医保结算清单数据采集的来源，直接影响DRG结算的入组及医院的收入。所以病案首页既关乎医院绩效考核的“大面子”，又关乎医院DRG付费的“钱袋子”。这一系列重大改革举措，把病案质量管理由医院管理的幕后推到了台前，并且直接推到了风头浪尖。

首次绩效考核，要求医院填写病案首页数据。当时病案首页质控几乎空白，所使用的病案首页版本尚且不是绩效考核规定的格式，涉及的病人信息、诊断信息、治疗信息、费用信息完全处于混乱状态，在有限的时间内根本无法完成首页数据上报，医院只能借助于第三方力量暂时完成此项工作。但紧接着的是2019年9月份完成上传2019年1—8月份的病案首页数据。2019年7月底，一向工作认真、勤奋好学、刻苦钻研、不畏艰辛的我被医院调到质控科，负责该项工作，并被要求两个月必须拿出工作成绩。那么时间紧、任务重的困难尚可克服，但如果工作没有思路，没有突破口，无异于“老虎吃天，无从下口”。于是我抱着绝不辜负领导期望的坚定信念，全身心投入工作。既然这项工作对我们来说是个空白，那我就从零开始学习，不但要求自己学习并掌握病案质控相关工作，还要带领一群病案编码的“小白”学习新知识，开展新业务，以尽快适应新的工作要求。于是我从官网下载绩效考核相关的所有文件及所包含的附件，认真学习病案质控的相关文件，与科室同事一起认真研究并领会文件精神，理清思路，寻找切入点，然后开始对标对表推进工作，发觉梳理问题，解决问题。

首先，对照《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知》(国中医药医政发〔2011〕54号)，审核医院的所使用的病案首页， 发现版本不同、格式不同，与信息科沟通，将所使用的首页模板更换为国家要求的格式，按要求更换并启用了疾病分类代码、手术操作分类代码及中医病证分类与代码字典库。

其次，在病案首页填写与质控过程中，我们采用三步走的办法开展工作。第一步，设定病案首页质控规则。研究《三级公立中医医院绩效考核住院病案首页数据采集质量与接口标准》，充分发挥信息质控功能，对于病案首页中要求的必填项、逻辑必填项在电子病历中设置质控规则限制及提醒功能，培训临床医师正确规范填写病案首页，不断优化和完善病案首页质控流程。第二步，核对病案首页费用归类。以往的首页费用为10大类、24项，但新的首页要求费用为10大类、26项，而且以往费用归类非常混乱，不准确、不到位，费用之间无逻辑关联关系，直接影响住院费用所关联的数据结果，包括反应医院功能定位的出院患者中药饮片使用率、出院患者使用中医非药物疗法比例、以中医为主治疗的出院患者比例。针对这一问题，认真查阅《陕西省医疗服务项目价格》（2017版），研究病案首页关于费用归类相关知识，对我院HIS中所维护的服务项目（即全部的陕西省医疗服务项目价格）逐条进行核对，完成病案首页费用的精准归类。接任质控科主任2个月，首次不依赖第三方，完成了病案首页的数据上传。第三步，解决病案首页核心问题，即疾病诊断编码、手术及操作编码。不仅需要临床医生客观、准确书写病历，填写住院诊断信息、手术及操作信息，更要求病案质控人员准确编码。但面临的现状是临床医师诊断不准确、少诊断，手术及操作错填、漏填；信息系统中编码与文字不匹配、无关联；所有病案质控人员全都是“编码小白”，而且缺乏临床知识，学习编码知识难度很大。为了使这项工作能够尽快开展，我以身作则，率先垂范，亲自学习编码知识，并安排科室人员参加各种编码培训，并强制要求参加培训人员必须通过考核，目前已有5人取得ICD-10编码合格证。

在接下来的工作中要求编码员通读病历，学会查看检查、检验、病理报告单及手术记录。与临床医生建立有效的沟通机制，正确理解临床医师的诊断意见。与信息科建立良好的沟通与协调关系，充分利用信息化手段开展质控工作。通过两年多的多方努力，目前科室人员基本上能完成病案首页的正确编码，病案首页质量稳步提升。在DRG付费改革方面，质控科对于病案首页疾病诊断及手术操作编码进行全流程质控，2021年5月，调整科室人员分工，按照国家医保局CHS-DRG细分组方案（1.0）对所有医保结算病例进行人工DRG分组预判，分级质控。开展此项工作一年多以来，我们的编码水平不断提升，医院亏损大幅降低。对照2020年的国家三级公立中医医院绩效考核结果，医院没有因为病案首页质量问题扣分；对照近期医保局反馈的DRG结算分组，我们的人工预判准确率达99.99%。在这个过程中大家学习了很多，成长了很多。病案质控管理工作早已不再是病历接收、上架、复印、借阅及进行简单的病历形式质控，已经逐渐过度到内涵质控，并能为国家绩效考核及DRG付费提供良好的数据支撑。统计分析2020年、2021年几项主要指标，都呈现出向好趋势，医疗服务质量得到有效提升。1、不合理费用增长得到有效控制：2021年住院次均费用较上年减少102.89元，同比下降1.26%。2、平均住院日下降：2021年平均住院日较上年减少0.7天，同比下降7.4%。3、低风险死亡率下降：连续两年低风险死亡率均低于0.4‰，且2021年较上年下降0.035‰。4、疑难病例诊治能力提升：2021年CMI较上年增加0.06，同比提高6.2%，且出现铜川市DRG历史空组病例3例。DRG组数增加22个，同比增加6.55%。5、2021年费用消耗指数较上年降低0.02，同比下降2.1%；时间消耗指数较上年下降0.09，同比下降8.7%。

路漫漫其修远兮，我将继续引领质控科全体成员，不负众望，砥砺前行，努力打造一个爱学习、会学习、高效学习的团队，在现代医院管理的舞台上演一出精彩的节目。